맘모톰 시술 후 실손보험금을 받은 환자를 대신해 보험사가 병원에 직접 진료비를 돌려달라는 소송을 제기했으나 대법원에서 최종 패소했다. 

19일 법조계에 따르면 대법원 2부(주심 민유숙 대법관)는 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 부당이득 반환 청구 소송 상고심에서 원고 패소로 판결한 원심을 확정했다.

의사 B씨는 A사 실손보험에 가입한 환자에게 ‘맘모톰’ 시술을 진행하고, 진료비로 약 8,300만원을 받았다. 환자들은 A사로부터 진료비로 8000여만의 보험금을 받았다.

이후 A사는 2019년부터 B씨가 시술한 맘모톰 절제술이 임의비급여 진료이며, 시술이 국민건강보험법 관련 규정을 위반한 것으로 보고 2019년 무효 소송을 냈다. 임의 비급여는 안정성과 유효성 검증이 끝나지 않아 국민건강보험에서 수가를 정하지 않은 진료로 실손보험의 보상 대상에서도 제외된다.

A사가 가입자에게 지급한 보험금도 B씨가 반환해야 한다고 주장했다.

1·2심은 보험사가 의사에게 부당이득금을 청구할 수 없다고 보고 A사의 청구를 각하했다. B씨가 보험사에 지켜야 할 의무가 없었다는 이유로 손해배상 청구는 기각했다.
대법원도 하급심 판단과 같았다. 피보험자(보험 가입자)가 자력이 있는 때는 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다며 원심을 유지했다. 

업계 전문가는 “병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자의 의사에 달렸다는 취지로 해석된다”고 말했다.
 

출처 : 보험저널 http://www.insjournal.co.kr/news/articleView.html?idxno=11927