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‘가랑비 옷 젖 듯’…실손보험 약제비도 곪는다
성신
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2023.03.16 13:05
실손 가입 여부 묻고 다른 비용처리
상대적 비용 적어 빈틈 발생 가능성↑
# 서대문구 직장에 다니는 A씨(47세)는 허리에 갑작스레 생긴 점으로 질병을 의심, 서대문구 소재 대형 병원을 방문했다. A씨는 질병은 아니지만 제거 후 4바늘을 꿰맸고, 상처 회복을 위해 연고를 처방받아 병원 인근 약국에 갔다. 약사는 2만5700원짜리 연고를 처방하면서 실손보험 가입 여부를 물었고, A씨가 있다고 하자 3만2700원의 영수증을 끊으며 당당히 다른 가격을 결제했다.
실손의료보험(이하 실손보험)이 비급여 항목의 의료쇼핑과 과다 입원뿐만 아니라 약제비에서도 피멍 들고 있다.
약제비는 비급여 항목과 입원과 비교해 상대적으로 지출 비용이 적어 보험사에서도 집중 관리하기 어렵다는 빈틈을 악용하고 있는 셈이다.
◇ 약국 “실손 있으시면 다른 영수증으로”
14일 보험업계에 따르면 약국에서도 실손보험 가입 여부에 따라 다른 약제비를 결제, 부당 이익을 챙기면서 실손보험 지출을 늘리고 있다.
A씨는 “상처 연고를 결제하는 과정에서 약사가 실손보험 가입 여부를 물었고, 있다고 하자 2만5700원의 결제금액이 다른 결제 코드로 3만2700원을 계산하게 됐다”며 “이유를 묻자 실손보험 전용 가격이 별도로 있다는 듯 이야기했다”고 말했다.
일부 약국의 이 같은 행태는 소위 ‘눈 먼 돈’으로 지칭되는 실손보험의 빈틈을 악용한 것으로 보인다.
실손보험은 국민 3900만명이 가입한 제2의 건강보험으로 불린다. 가입 시기에 따라 1~4세대까지 상품별 보장 차이가 있으며, 입원과 수술, 약제비 등에서 실제 지출한 비용을 비례보장 한다는 특징이 있다.
특히 국민건강보험(급여)에서 보장하지 않는 비급여 항목과 무분별한 입원, 보험사기 및 보장 가능한 질병 코드로 변경하는 등의 행위로 높은 손해율을 기록하면서 몸살을 앓고 있다.
실손보험금은 비급여가 약 3분의 2를 차지하는데, 비급여의 경우 병원에서 돈을 벌기 위해 임의로 만들어 낼 수 있다. 대표적인 비급여 항목은 도수치료와 백내장, 영양제 등의 약제 및 교정술, MD크림, 맘모톰절제술, 하이푸시술 등이 있다.
실제 도수치료의 경우 지난해 지급된 보험금만 1조1430억원에 달한다. 영양제와 비타민제 등 비급여 약제에서는 2021년 3498억원에서 지난해 4104억원으로 17.3% 급증하기도 했다.
이종성 국민의힘 의원이 손해보험협회로부터 제출받은 자료에 따르면 이처럼 지급된 실손보험금을 포함한 총 지급 규모는 2년 연속 10조원을 넘어서기도 했다.
실손보험의 주요 보장 항목인 입원과 통원 등에서 막대한 지출이 발생하면서 보험사들이 이에 대한 누수를 막기 위해 급급한 모습을 보이면서, 상대적으로 약제비에 대한 관리가 소홀할 수밖에 없었다는 설명이다.
이는 실손보험의 구조를 보면 이해하기 쉽다. 1~4세대까지 질병이나 상해로 인한 입원‧통원 보장 금액은 합산 기준 약 1억원인 반면, 약제비는 세대와 업권별 차이로 1일 한도 5‧10만원으로 구분된다.
보험업계 관계자는 “실손보험 약제비가 차지하는 비중은 통원, 입원과 비교해 작을 수밖에 없다”면서도 “이에 보험사들도 더 큰 문제를 해결해야 하기 때문에 상대적으로 신경을 덜 쓸 수밖에 없다”고 말했다.
◇ 손해율에 부정적…강력 처벌 목소리
보험연구원에 따르면 지난해 상반기 기준 1~4세대 실손보험 전체 평균 손해율은 127.9%로 조사됐다.
상품별로 보면 1세대 141.9%, 2세대 123.8%, 3세대 129.3%다. 이는 보험사들이 100원의 보험료를 받아 130원의 보험금을 지출했다는 걸 의미한다.
실손보험 손해율은 소비자의 상품 갱신 시 보험료 인상으로 직결된다. 이에 1~3세대 실손보험료는 지속적으로 오르고 있는 상황이다.
보험업계 관계자는 “실손보험 약제비 지출 비중이 작아도 가랑비에 옷 젓 듯이 손해율에 악영향을 미칠 수 있다”며 “약국의 이 같은 행태에 대해서도 강력한 처벌이 필요하다”고 말했다.
출처 : 보험매일(http://www.fins.co.kr)
실손의료보험(이하 실손보험)이 비급여 항목의 의료쇼핑과 과다 입원뿐만 아니라 약제비에서도 피멍 들고 있다.
약제비는 비급여 항목과 입원과 비교해 상대적으로 지출 비용이 적어 보험사에서도 집중 관리하기 어렵다는 빈틈을 악용하고 있는 셈이다.
◇ 약국 “실손 있으시면 다른 영수증으로”
14일 보험업계에 따르면 약국에서도 실손보험 가입 여부에 따라 다른 약제비를 결제, 부당 이익을 챙기면서 실손보험 지출을 늘리고 있다.
A씨는 “상처 연고를 결제하는 과정에서 약사가 실손보험 가입 여부를 물었고, 있다고 하자 2만5700원의 결제금액이 다른 결제 코드로 3만2700원을 계산하게 됐다”며 “이유를 묻자 실손보험 전용 가격이 별도로 있다는 듯 이야기했다”고 말했다.
일부 약국의 이 같은 행태는 소위 ‘눈 먼 돈’으로 지칭되는 실손보험의 빈틈을 악용한 것으로 보인다.
실손보험은 국민 3900만명이 가입한 제2의 건강보험으로 불린다. 가입 시기에 따라 1~4세대까지 상품별 보장 차이가 있으며, 입원과 수술, 약제비 등에서 실제 지출한 비용을 비례보장 한다는 특징이 있다.
특히 국민건강보험(급여)에서 보장하지 않는 비급여 항목과 무분별한 입원, 보험사기 및 보장 가능한 질병 코드로 변경하는 등의 행위로 높은 손해율을 기록하면서 몸살을 앓고 있다.
실손보험금은 비급여가 약 3분의 2를 차지하는데, 비급여의 경우 병원에서 돈을 벌기 위해 임의로 만들어 낼 수 있다. 대표적인 비급여 항목은 도수치료와 백내장, 영양제 등의 약제 및 교정술, MD크림, 맘모톰절제술, 하이푸시술 등이 있다.
실제 도수치료의 경우 지난해 지급된 보험금만 1조1430억원에 달한다. 영양제와 비타민제 등 비급여 약제에서는 2021년 3498억원에서 지난해 4104억원으로 17.3% 급증하기도 했다.
이종성 국민의힘 의원이 손해보험협회로부터 제출받은 자료에 따르면 이처럼 지급된 실손보험금을 포함한 총 지급 규모는 2년 연속 10조원을 넘어서기도 했다.
실손보험의 주요 보장 항목인 입원과 통원 등에서 막대한 지출이 발생하면서 보험사들이 이에 대한 누수를 막기 위해 급급한 모습을 보이면서, 상대적으로 약제비에 대한 관리가 소홀할 수밖에 없었다는 설명이다.
이는 실손보험의 구조를 보면 이해하기 쉽다. 1~4세대까지 질병이나 상해로 인한 입원‧통원 보장 금액은 합산 기준 약 1억원인 반면, 약제비는 세대와 업권별 차이로 1일 한도 5‧10만원으로 구분된다.
보험업계 관계자는 “실손보험 약제비가 차지하는 비중은 통원, 입원과 비교해 작을 수밖에 없다”면서도 “이에 보험사들도 더 큰 문제를 해결해야 하기 때문에 상대적으로 신경을 덜 쓸 수밖에 없다”고 말했다.
◇ 손해율에 부정적…강력 처벌 목소리
보험연구원에 따르면 지난해 상반기 기준 1~4세대 실손보험 전체 평균 손해율은 127.9%로 조사됐다.
상품별로 보면 1세대 141.9%, 2세대 123.8%, 3세대 129.3%다. 이는 보험사들이 100원의 보험료를 받아 130원의 보험금을 지출했다는 걸 의미한다.
실손보험 손해율은 소비자의 상품 갱신 시 보험료 인상으로 직결된다. 이에 1~3세대 실손보험료는 지속적으로 오르고 있는 상황이다.
보험업계 관계자는 “실손보험 약제비 지출 비중이 작아도 가랑비에 옷 젓 듯이 손해율에 악영향을 미칠 수 있다”며 “약국의 이 같은 행태에 대해서도 강력한 처벌이 필요하다”고 말했다.
출처 : 보험매일(http://www.fins.co.kr)
