신청인은 자신을 계약자 겸 피보험자로 해 보험계약을 체결했다. 피신청인은 몇 년 후 A 안과의원에서 양안 백내장으로 진단받았다. 

이에 초음파 백내장 수술 및 다초점인공수정체 삽입술을 시행했다. 이후 신청인이 실손의료보험금 지급청구를 했으나 피신청인은 다초점인공수정체 비용을 제외하고 보상했다. 분쟁금액은 다초점인공수정체 비용에 대한 실손의보는 180만원이다.

◆신청인의 주장=의사로부터 백내장 질병을 진단받고 그 치료를 목적으로 다초점인공수정체 삽입술을 받았다. 그럼에도 피신청인이 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다.

◆피신청인의 주장=당해 보험약관 면책조항에서 외모개선 목적의 치료 유형 중의 하나로 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술을 열거하고 있다. 

또 건강보험도 다초점인공수정체 삽입이 신체의 필수기능을 개선하기 위한 목적이 아닌 점을 감안하고 있다. 

따라서 급여대상인 단초점인공수정체와 달리 다초점인공수정체 비용은 비급여대상으로 정하고 있다. 

이점을 고려하면 당해 보험약관상 실손의보에서 제외되는 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 해당하므로 보험금을 지급하지 않는 것이 타당하다.

◆금융감독원 분쟁조정위원회의 판단=백내장 수술시 사용하는 인공수정체는 단초점인공수정체와 다초점인공수정체가 있는데 단초점인공수정체는 초점이 하나이므로 수술 후 근거리 또는 원거리 중 한 가지 시력기능만 개선되는 효과가 있다. 

반면 다초점인공수정체는 근거리와 원거리 모두의 시력기능이 개선되는 효과가 있다. 이 건 다초점인공수정체 삽입술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 보상하지 않는 사항(외모개선 목적의 치료로 분류하고 있는 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술)에 해당된다는 피신청인의 주장은 다음과 같은 이유로 인정하기 어렵다.

우선 다초점인공수정체 삽입술은 백내장 수술 후 발생할 수 있는 근거리 시력저하 등을 종합적으로 감안해 시행하는 것이다. 따라서 백내장 치료를 위한 것이라면 외모개선 목적의 시력교정술로 보기는 어렵다.

한편 금융감독원이 안과 전문의에게 실시한 의료자문 결과에 따르면 백내장 환자에게 백내장을 제거하고 다초점인공수정체를 삽입하는 것은 백내장 질환치료 목적을 위한 수술방법이라는 소견이 확인된다. 

신청인을 치료한 담당의사도 환자가 수술 후 가까운 곳의 시력이 나오지 않는 점을 감안해 다초점인공수정체 삽입술을 시행했다는 소견 등을 감안하더라도 다초점인공수정체 삽입술을 외모개선 목적의 치료로 보기 어렵다.

한편 피신청인은 건강보험에서도 다초점인공수정체 삽입이 신체의 필수기능을 개선하기 위한 목적이 아닌 점을 감안해 급여대상인 단초점인공수정체와 달리 다초점인공수정체 비용은 비급여대상으로 정하고 있는 점을 고려할 필요가 있다고 주장했다.

하지만 당해 보험약관에 따르면 회사는 피보험자가 질병으로 병원에 입원해 치료를 받은경우 입원의료비를 하나의 질병당 5000만원을 한도로 보상한다. 

건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90% 해당액을 지급하도록 정하고 있다. 

따라서 다초점인공수정체 비용이 비급여에 해당됨을 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 타당하지 않기 때문에 피신청인은 보험금을 지급할 책임이 있다.

자료:금융감독원